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随笔丨颅底外科学习感悟(二)

海军总医院赵英杰 神外资讯 2019-07-02


今天给大家分享的是,由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔:颅底外科学习感悟(二),欢迎阅读、分享!


(一) 

众所周知,日本Kawase教授、Fukushima教授,是世界公认的颅底外科大师。


近些年来,在中国颅底界,“Kawase triangle”是热词、潮词。但是,“Fukushima's triangle”却少有人知,很少提及。


想想这是为什么?


又,乙状窦前入路(presigmoid approach)与 迷路后入路(retrolabyrinthine approach),两者的基本内核,大体相似。


想想这两个命名的背后,有什么异同?


又,看到“Fukushima's triangle”,又想起“Trautmann triangle” ,想想这两者解剖结构有什么关联?


想起吴阶平院士在《黄家驷外科学》的绪论概览,其中的一句话大意为:学习的过程,主要是学习基本概念的过程。


(二) 

更好的理解Kawase的岩前入路,我想,应具有以下理论准备:

其一,海绵窦解剖,尤其是10个解剖三角前世今生。特别是Kawase,从Glasscock三角研究基础的推进。


其二,House耳科解剖学,特别是内听道、半规管、耳蜗解剖标志等。


其三,Fukushima的颈内动脉分段法,尤其是C6的理解。


其四,Rhoton教授,2007年颞骨研究,尤其是岩骨部分。


其五,熟悉中颅窝底入路,特别是Hacuba的扩大中颅窝底入路。


其六,发展的眼光,理解岩前入路内容的丰富。如从磨除岩尖,到据情开放Meckel氏腔。


其七,为实现腹侧显露,为断基底,颅底入路的探索变迁史。


(三) 

其一,沿神经找血管之“寻经问道”。


Rhoton教授,显微神经解剖研究有“神经血管复合体”理论,即neurovascular complex。


据复合体理论,沿着神经寻找血管,辨析责任血管,对MVD具有指导意义。


又例如,实践中,沿着动眼神经,寻找后交通动脉,进而找到大脑后动脉,进行大脑后动脉瘤的夹闭。


此亦寻经问道也。


Rhoton教授,对乙状窦后-内听道上入路进行过仔细解剖研究。Rhoton之解剖基础,Samii之临床应用,大师与大师握手。


观世界颅底大师的论著,其解剖部分多由Rhoton教授负责编写。虽然颅底专业内部有不同流派,但都需要Rhoton解剖学。


念及,Rhoton解剖,具有普适价值。未来,应重视临床基础性研究,如继续推进临床解剖学研究等。


其二,穿支保护。

癫痫之大脑半球切除术,断血供,在豆纹动脉以远,切断大脑中动脉。


基底动脉尖动脉瘤夹闭,有时切断后交通动脉,选择在近大脑后动脉处切断,意在保护后交通之穿支。


穿支保护,是近些年显微神经外科探讨的重点内容之一。至微至察,止于至善。


其三,美国地图。

神经外科医师,要熟悉美国地图,要知晓何处有何神经外科知名教授。


旧金山湾区、五大湖区、波士顿-纽约-巴尔的摩-华盛顿、凤凰城、佛罗里达等等,据地图,分析美国神经外科人才分布及特点。


培养神经外科医师的世界情怀。  


(四)

Samii教授,今年八十岁了,精神矍铄,依然活跃在国际学术舞台,致敬的同时并感叹:从事颅底外科,必须有好的身体。


从1980年颅底外科协会组建算起,三十七年过去了,也即Samii教授,在四十三岁时,已闻名于世。相比Samii教授,国内的颅底外科专家,多在五十岁左右时,才迎来事业的高峰期。晚七八年光阴,这值得深思。


Samii教授,断想一二。


其一,颅底骨质磨除之“epidural”。


实践中,需要颅底骨质磨除时,颅底外科医师会不由自主的想到:能否硬膜外磨除,也即“epidural”操作。


想想眶颧Dollenc入路前床突磨除、翼点入路之蝶骨嵴磨除、颞下Kawase入路之Kawase三角磨除、极外侧入路之枕髁磨除,这些都是硬膜外磨除的常见应用技术。


当然也有subdural的例子,如鞍结节、内听道壁磨除,常为硬膜内到硬膜外方向的操作。


那么,如何更好的做到硬膜外磨除呢?


我想,至少要有两个基本前提:

1 骨窗足够“低”;


2 脑室穿刺放液或者腰大池置管引流的应用。


从这两点思考,渐渐理解为什么有的颅底前辈行额底纵裂入路开那么小的硬膜了。骨窗足够低,磨除了鸡冠,并结合额角穿刺技术,实现显露病变,分块切除并逐步实现全切。


其二,“反其道而行之”的智慧。


kawase教授,通过岩骨kawase三角磨除,实现中后颅窝沟通,进而处理岩斜病变。


Samii教授,通过乙状窦后-经天幕入路、乙状窦后-内听道上入路,也可实现“后颅窝扩展”,实现后颅窝与幕上、中颅窝沟通,进而处理岩斜病变。内镜,是得力助手。


从中颅窝向后颅窝挺进,或者从后颅窝向中颅窝挺进,均可实现“合适病变”的切除。


中、后颅窝之间,不就是岩骨与天幕吗?!


念及伽利略,望远镜观察天体,将远物“放大”,实现可视;伽利略,“反其道而行之”,也在早期研制过显微镜,意在将近物放大,实现“显微”可视。


列文虎克,发展了伽利略的想法,显微镜诞生了。


(五) 

浅谈Samii教授倡导的semi-sitting position。

 

其一,semi-sitting position.

半坐位,可以处理松果体区病变,如应用Krause入路;也可处理桥小脑角区病变,如Samii教授之retrosigmoid;也可处理第四脑室、髓母等病变,如应用suboccipital median approach。


半坐位与以上入路,存在的基本道理:

1 利用自然间隙,小脑上池、四叠体池;


2 利用小脑之山顶、山坡的解剖特点;


3 利用脑脊液之水往低处流;


4 小脑幕位置固定,托举大脑半球有力等。


相对于北美医师之park bench,欧洲医师较常使用sitting or semi-sitting position。


其二,半坐位,在我国如何推广:


1 神经外科医师理性看待静脉空气栓塞(venous air embolism)、心肺严重并发症;


2 半坐位,需要良好的麻醉工作。加强科室间合作,向麻醉医生学习。


3 半坐位,颈部前屈,术前常规查颈部X-ray、颈椎MRI等;


4 整体联动,提高会诊效率;


5 神经外科医师,满怀外科学探索,尝试不同手术体位。

 

其三,原典、原著。  

世界神经大师,越来越以来中国进行学术交流为荣。参会聆听20-30分钟PPT,很难系统化学习这些大师的理念。建议阅读这些大师所著原典、原著。学问在深处,在字里行间。  


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